本帖最后由 78013 于 2014-12-15 19:16 编辑 主诉 寒颤 发热 右侧上腹痛1周 （主诉与急性胆囊炎，肝脓肿、膈下脓肿最似；）现病史 患者 男，农民，47岁，因寒颤 发热 右侧上腹痛1周 求治，患者一周前在田里做事回来后，即感发热，T39.6度，伴寒颤 头痛，头晕 周身不适，纳差。次日出现阵发性咳嗽，咳痰，痰呈黄色，感胸闷，伴右侧上腹部阵发性疼痛，深呼吸疼痛无加剧。曾在当地村医务室按“上呼吸道感染”(以上描述与右肺底感染大叶性肺炎最为相似)给予青霉素等药物治疗，效果不佳。至发病以来 患者无恶心 呕吐，腹胀 腹泻，二便正常。 (与大叶性肺炎不太相符合)既往史 患者25岁曾患右上肺结核已愈，余无特异。 体检 T39.2 P96次/分 R22次/分 Bp120/80mmhg。发育正常，急性热病容，皮肤及巩膜无黄染及出血点。口唇无紫绀，咽部充血，扁桃体无肿大，颈静脉充盈，（右心房或上腔静脉高压征相符）气管居中，（不可能存在大量血气胸）右下肺叩诊浊音，呼吸音减弱，，肺底部闻及湿罗音。（符合大叶性肺炎的症状与体征）心浊音界无扩大，心率96次/分，律规整，各瓣膜未闻及杂音，腹软，莫非氏证阴性，（可以排除胆囊炎）余无异。 辅助检查 白细胞 18*109/L],（体内存在急性细菌性感染）中性0.68， 这个病人应该转走。 诊断：根据楼主描述，患者最可能的诊断，首先考虑右下肺急性大叶性肺炎；可能在用青霉素的过程中剂量偏低，疗程偏短。应该加在剂量治疗一周，退热、同时止咳化痰，防水电解质、酸碱平衡紊乱进行补液，加强营养。 需要进行胸X片，腹部B超检查，以排除肺癌导致局限性肺炎（颈静脉曲张），肝内脓肿波及右膈肌影响肺底的感染，急性肺结核粟粒性肺炎。心电图了解心脏功能.

一、诊断：1右下肺炎 2陈旧性肺结核（已愈） 二、诊断依据：1右下肺炎：（1）中年男性，急性起病，咳嗽、咳痰伴发热 （2）白细胞增高 三、鉴别诊断：1、肺结核：长期低热盗汗+咳血+抗生素治疗无效+白细胞不高 2、肺脓肿：病程较长，大量的脓臭痰 3、肺癌：一般年龄较大，刺激性干咳，咳血痰为主 四、1治疗：休息、退热、止咳、营养支持 2抗菌治疗：头孢呋辛钠4g溶于250ml盐水、氨溴索200ml 电解质250ml+vc ivgtt 抗生素疗程5-7天。口服药：清热化痰口服液20ml每日2次、头孢克污片50mg每日2次

诊断1.肺炎合并肺脓肿...............

根据楼主所提供病历描述最可能诊断：右下肺炎；右上肺结核〔已愈〕。 鉴别诊断：<―>1、干酪样肺炎：呈低热，痰中易找到结核杆菌；2、葡萄球菌肺炎：痰呈脓性量多，培养葡萄球菌阳性；3、革兰氏阴性杆菌肺炎：常为院内获得性感染，痰细菌培养可证实诊断。 <二>急性肺脓肿：早期不易鉴别，但随病程进展会咳出大量脓臭痰。 <三>肺癌：对抗生素治疗效果反应差，胸片、CT检查、痰脱落细胞及纤维支气管镜检查对诊断有重要意义。 治疗原则：1、足量抗菌药物首选青霉素；2、对症支持。

诊断大家都说的很清楚了，我只加一句抗生素最起码一天2次输，这是治疗的关键。。。。

胸片：右上肺小斑片状影，右下肺均匀一致片状阴影。

本帖最后由 等风来 于 2014-12-16 20:55 编辑 这个病人拿出来分享，是因为它比较典型。 诊断：右下肺炎 右上陈旧性肺结核（已愈）依据我就不说了 鉴别诊断：1肺炎球菌性肺炎 该病中青年好发，一般都有比较明确的诱因，起病比较急，如畏寒，高热，胸痛，咳吐铁锈色痰或血痰，肺部实变体征，该病与本病基本相符。X线表现 大叶或肺段的实变，血白细胞高，核左移。不支持点就是没有咳吐铁锈色痰或血痰，需进一步做痰细菌培养，涂片查找双球菌。 2肺炎克雷白氏杆菌肺炎 多见于中老年人，一般有免疫功能低下，或在各种慢性疾病的基础上发生，可表现为严重的毒血症状，痰比较典型者呈红棕色，也可是黄绿色，脓性。痰粘稠，胶冻状。并为大叶性。X线表现肺叶实变，有不规则透光区，叶间隙下坠。有时伴有少量的胸液，本病与之不符。 3军团菌肺炎 各种年龄均可发病，多见于老年人，患慢性疾病和免疫功能低下者。一般都有接触积存的废水史，具有发热，呼吸道及消化道症状，1到2天症状加重，高热，寒颤，胸痛等，咳嗽加剧，咳粘痰伴呼吸困难，X线多为单侧下叶斑片状阴影，逐渐发展为肺叶实变，偶有肺内空洞，可有胸前积液征象。需做痰军团菌培养 DFA测定等，本病与之不符。 4干酪性肺炎 又称结核性肺炎，病人有结核毒性症状，病变多在右上肺叶，可有实变体征。白细胞高，血沉快，痰菌阳性，X线表现大叶性，密度较浓，磨玻璃样阴影，短期内溶解成蚕噬样空洞，与本病不符。 其他 病毒 支原体引起的肺炎 不予考虑。 肺脓肿 胆囊炎 化脓性胆管炎 膈下感染或局限性脓肿 在这里不做说明。请谅解！

鉴于该患者症状体征及血常规检查，临床上多半会考虑为：右下肺大叶性肺炎，本人认为进一步做一个肺部CT检查来排除：右肺叶综合征？的可能。本人临床上遇到多例这样的患者，通过多组抗生素联合消炎、熬战1--2周才将患者基本治癒。

好帖要顶,楼主的头像还是不错滴http://forumimage.org/images/icon01.jpghttp://forumimage.org/images/icon02.jpghttp://forumimage.org/images/icon03.jpghttp://forumimage.org/images/icon04.jpghttp://forumimage.org/images/icon05.jpghttp://forumimage.org/images/icon06.jpghttp://forumimage.org/images/icon07.jpghttp://forumimage.org/images/icon08.jpghttp://forumimage.org/images/icon09.jpghttp://forumimage.org/images/icon10.jpghttp://forumimage.org/images/icon11.jpghttp://forumimage.org/images/icon12.jpghttp://forumimage.org/images/icon13.jpghttp://forumimage.org/images/icon14.jpghttp://forumimage.org/images/icon15.jpg